Quale il trattamento più efficace per la psoriasi? Esiste una
terapia priva di effetti collaterali che garantisca la guarigione? I
farmaci sono uguali per tutti i pazienti? Quale la terapia migliore nei
bambini? E' vero che è psicosomatica?

La psoriasi,
un solo nome per descrivere tante manifestazioni diverse, e le terapie,
alcune già note e altre di nuova generazione: è possibile delineare
chiaramente delle informazioni utili al paziente per un atteggiamento
critico e consapevole sulla sua condizione e sul trattamento?

La consulenza dal dermatologo non deve ridursi solo alla visita del
paziente, alla diagnosi e alla prescrizione della terapia ma credo sia
doveroso che lo specialista investa il tempo anche per informare sui
motivi della scelta terapeutica, sui possibili benefici, sui meccanismi
d'azione e soprattutto sui possibili effetti collaterali.

La prescrizione della terapia deve tener presente anche dell'eventuale comorbidità della malattia, ovvero la concomitante presenza di psoriasi e di
un'altra patologia, per individuare il principio attivo più adatto che
non interferisca con i farmaci che il paziente già assume. Ricordo
ancora quando mia nonna si presentava dal medico per un nuovo disturbo
e portava con sé la sua «sportina» di plastica piena di farmaci. Il
medico non deve ridursi solo a prescrivere e il paziente non è e non
deve essere un consumatore di compresse e pomate.

La frenesia quotidiana rischia di sottrarre tempo alla comunicazione tra il dermatologo e il paziente, impoverendola fino a farla diventare solo l'incontro tra uno specialista e una malattia.

La compliance, ovvero la volontà del paziente di attenersi alle indicazioni terapeutiche dello specialista, condizionata da una comunicazione gratificante ed esaustiva,
è il fattore che influenza sensibilmente la volontà del paziente ad
attenersi scrupolosamente alla terapia. Al contrario, se la
conversazione non coinvolge attivamente la persona, aumentano le
possibilità di abbandono o interruzione del trattamento con conseguenze
negative sulla condizione fisica (malattia non curata) e di conseguenza
psicologica dell'individuo.

Il coinvolgimento nasce dal desiderio del medico di condividere le
sue conoscenze specialistiche con il paziente, rendendolo partecipe
adottando un linguaggio, che senza perdere la serietà scientifica
dell'informazione, «viaggia» su una frequenza facilmente comprensibile.

Se la psoriasi è una malattia che non uccide, un mancato o scorretto
trattamento porta a ripercussioni psicologiche che influenzano
negativamente la qualità di vita dell'individuo.

I progressi terapeutici degli ultimi anni sono
stati notevoli ma è importante sottolineare che un farmaco consigliato
con beneficio ad un paziente può non esserlo per un altro. La varietà
clinica, la sede e l'estensione delle lesioni, l'età del soggetto, i
trattamenti precedenti e le malattie associate sono i fattori che
influiscono sulla scelta terapeutica.

Se le manifestazioni della psoriasi interessano meno del 30% della
superficie corporea si consiglia il trattamento topico (applicazione
sulla pelle dei farmaci), finalizzato inizialmente alla rimozione delle
squame («fase di decappaggio»), necessaria per il successo di ogni
terapia locale perché possono rappresentare uno scudo all'assorbimento
cutaneo dei principi attivi applicati sulla pelle. Rimosse le squame i
farmaci applicati mirano a contrastare l'accelerata proliferazione dei
cheratinociti e ad attenuare l'infiammazione.

Le terapie per la psoriasi sono diverse ed efficaci se correttamente
prescritte. Formulata la diagnosi, consigliato il trattamento, rimane
comunque una variabile che può condizionare il successo della
prescrizione: la risposta individuale del soggetto al trattamento.

• Acido salicilico al 5-10% - veicolato in vaselina
  alba o lozione è un cheratolitico che non deve essere usato nelle
  pieghe o sulle mucose. L'uso cronico specie su cute lesa potrebbe
  favorire un'intossicazione da salicilati.
• Catrame minerale (coaltar) o vegetale
  (es. olio di cade o di ginepro) alla concentrazione del 3-5%, è
  un'alternativa ma può causare follicoliti e irritazione cutanea.
• Ditranolo - derivato della crisarobina, nota anche
  come polvere di Goa perché esportata la prima volta dal Brasile alla
  colonia portoghese di Goa, veniva inizialmente usato per il trattamento
  della tigna (infezione micotica) e solo per caso si scoprirono i suoi
  effetti curativi sulle placche di psoriasi. Possibile l'irritazione
  cutanea dopo un trattamento prolungato.
• Cortisonici - rappresentano i farmaci storici,
  utilizzati per la prima volta a metà degli anni 50, agiscono
  rapidamente. Hanno un'azione antiinfiammatoria, antiproliferativa e
  vasocostrittiva. Classificati in 7 differenti gruppi in base alla loro
  potenza clinica possono determinare un'assottigliamento della cute
  (atrofia) se utilizzati per lunghi periodi. Di solito, quelli a bassa
  potenza sono indicati per il trattamento della psoriasi infantile e per
  le localizzazioni del volto, collo e delle pieghe, comprese quelle dei
  genitali. Le formulazioni: crema, pomata (crema idrofoba), emulsione,
  unguento,lozioni o mousse se correttamente impiegate consentono di
  veicolare il principio attivo più efficacemente, riducendo la durata di
  trattamento e di conseguenza il rischio di effetti collaterali. Il loro
  uso protratto può determinare tachifilassi.
• Derivati della vitamina D3 - hanno un meccanismo
  di azione simile a quello dei corticosteroidi, rispetto ai quali
  agiscono più lentamente e non hanno i loro effetti collaterali.
  Inoltre, alcuni di essi sembrano efficaci nel trattamento della
  psoriasi localizzata alle unghie. Rari gli effetti collaterali: aumento
  del Calcio e degli Acidi Urici nel sangue. Esistono anche topici
  combinati (steroidi + analoghi della vitamina D3), indicati per il
  trattamento della psoriasi lieve o moderata, i quali sfruttano la
  sinergia d'azione delle due molecole per ottenere un'efficacia
  maggiore, una minore durata di somministrazione e di conseguenza una
  riduzione del rischio di effetti collaterali.
• Inibitori topici della calcineurina - farmaci
  registrati per il trattamento dell'eczema atopico nei soggetti con più
  di due anni, ma efficaci, secondo alcuni studi, anche in altre
  patologie infiammatorie quali dermatite seborroica, lichen planus,
  vitiligine e psoriasi, soprattutto se localizzata al volto, al collo,
  ai genitali o alle pieghe. La sensazione del bruciore accompagna sempre
  le prime applicazioni sulle lesioni di tali farmaci.
• Fototerapia - utilizzata per la prima volta dopo
  il primo conflitto mondiale, attualmente impiega soprattutto gli UVB
  con emissione intorno a 311 nm (UVB a banda stretta) per contrastare
  l'eccessiva proliferazione cellulare e modulare il pattern di citochine
  infiammatorie tipiche della malattia. La fototerapia è indicata solo se
  la malattia interessa più del 10% della superficie corporea.
  Controindicata nelle forme di psoriasi pustolosa, eritrodermica e
  suberitrodermica, e nei soggetti con cheratosi attiniche o che hanno
  asportato un tumore della pelle, possono creare un danno cumulativo
  cellulare che potrebbe contribuire all'insorgenza di tumori cutanei.
• Retinoidi - elettivamente indicati nelle forme di
  psoriasi pustolosa o palmo-plantare possono essere teratogeni se
  assunti da una donna in età fertile. La loro assunzione può determinare
  un aumento transitorio dei valori ematici di colesterolo, trigliceridi
  e dei parametri di funzionalità epatica. Prima di iniziare la terapia è
  opportuno monitorare i valori basali ematochimici e ricontrollarli nel
  proseguo della terapia.
• Ciclosporina - usata da 30 anni per prevenire il
  rigetto del trapianto si scoprì casualmente la sua efficacia quando in
  un soggetto trapiantato favorì la regressione della psoriasi.
  L'ipertensione, l'aumento di alcuni parametri di funzionalità renale e
  l'ipertricosi sono gli effetti collaterali più comuni.
• Antimetabolici - indicati in tutte le forme di
  psoriasi, compresa quella artropatica, sono teratogeni se somministrati
  durante i primi tre mesi di gravidanza, può determinare un calo dei
  globuli bianchi, alterazione della funzionalità epatica e renale.
• Farmaci biologici - di recente introduzione mirano
  a contrastare, neutralizzare o inibire specifici e selettivi meccanismi
  citochinici che inducono, mantengono o scatenano la malattia. Indicati
  sia per il trattamento della artropatia psoriasica sia della psoriasi
  in placche moderata e severa. Le infezioni opportuniste sono gli
  effetti collaterali più comuni.

La conoscenza dei meccanismi d'azione e dei più comuni e probabili
effetti collaterali, alcuni dei quali rilevanti, non devono
assolutamente far formulare il giudizio: il farmaco è «tossico», ma
alimentare il senso critico del paziente.

Infine, non sono da trascurare alcune norme comportamentali:

• idratazione - l'uso continuo degli emollienti riduce la componente squamosa delle placche, levigando la pelle;
• rimozione squame - rimuovendole manualmente si può favorire la comparsa di un gemizio di sangue e predisporre la cute alle infezioni;
• traumatismo - da evitare in quanto favorisce la comparsa di nuove placche psoriasiche;
• dieta - evitare l'introito di alcol che potrebbe
  compromettere la funzionalità epatica e sconsigliare, se fosse
  necessario, l'impiego di farmaci che vengono eliminati attraverso il
  fegato. Al contrario, non ci sono chiare evidenze scientifiche
  sull'influenza degli alimenti sull'insorgenza e il mantenimento della
  malattia;
• attività sportiva - importante per mantenere il
  proprio peso ideale per gli eventuali dosaggi di alcuni farmaci. Se il
  peso è in eccesso anche la dose del farmaco deve aumentare
  proporzionalmente e di conseguenza aumentano le probabilità che si
  manifestino degli effetti collaterali. Lo sport consente, inoltre, di
  controllare i valori pressori che possono aumentare nel corso di alcune
  specifiche terapie per la psoriasi;
• esposizione al sole - alcune forme di psoriasi
  possono trarne giovamento. Attenzione alle esagerazioni, evitando le
  scottature, fattore di rischio per l'insorgenza di altre problematiche
  cutanee.